Tumore ovarico e rischio genetico

Riassumiamo i punti fondamentali

• UN QUARTO DEI TUMORI OVARICI DIAGNOSTICATI HANNO ORIGINE DALLA MUTAZIONE DEI GENI BRCA e alle pazienti portatrici di questa mutazione, così come ai loro familiari, il nuovo test genetico BRCA offre la possibilità di usufruire di cure innovative e di intraprendere percorsi di prevenzione solo 5 anni fa inimmaginabili.

• LA MUTAZIONE DEI GENI BRCA LA SI PUÒ EREDITARE sia dalla madre che dal padre e la trasmissione del gene tra genitori e figli non fa differenza tra figlie femmine o figli maschi. Più casi di tumore nella stessa famiglia potrebbero indicare una forma di familiarità o di ereditarietà. Solo nel secondo caso si tratta di una mutazione genetica trasmissibile ai propri figli, che aumenta il rischio di ammalarsi di tumore.

• FAMILIARITÀ E EREDITARIETÀ NON SONO LA STESSA COSA. Con la parola familiarità si fa solo riferimento al fatto che più persone di una stessa famiglia (consanguinei) si sono ammalate dello stesso tumore.
  Con la parola ereditarietà si fa invece riferimento ad una mutazione genetica trasmissibile ai propri figli che aumenta significativamente il rischio di ammalarsi di tumore nelle persone che hanno questa mutazione nel proprio DNA, rispetto alle persone che non hanno questo difetto genetico.

• IN CASO DI TUMORE OVARICO, IL GENETISTA È IN GRADO DI IDENTIFICARE LE POSSIBILI MUTAZIONI GENETICHE COINVOLTE. Allo stato attuale molti geni di predisposizione al tumore ovarico sono ancora oggetto di studio, ma alcuni come i geni BRCA e i geni MMR sono già conosciuti e si possono eseguire dei test per capire se sono responsabili di un aumento del rischio di tumore in alcuni organi (ad esempio ovaio, seno, intestino). La persona può essere quindi indirizzata al test BRCA per accertare l’effettivo rischio di tumore. Questo è il primo passo verso una strategia preventiva personalizzata.

• AVERE EREDITATO UNA MUTAZIONE BRCA AUMENTA FINO A 50 VOLTE IL RISCHIO DI SVILUPPARE IL TUMORE OVARICO, ANCHE IN ETÀ RELATIVAMENTE PRECOCE. Più precisamente nei portatori di mutazione BRCA1 il rischio sale al 39-46% mentre nei portatori di mutazione BRCA2 sale al 10-27%. Se si ha una storia personale o familiare di tumore ovarico, è raccomandabile rivolgersi al proprio medico per conoscere le probabilità di avere un rischio aumentato e le misure di prevenzione da adottare di conseguenza.

• ESSERE SOGGETTI A UN MAGGIOR RISCHIO DI TUMORE NON IMPLICA LA CERTEZZA DI ESSERNE AFFETTI NELL’ARCO DELLA VITA, MA SOLO UNA MAGGIORE PREDISPOSIZIONE A SVILUPPARLO. La consulenza genetica e il test genetico BRCA possono essere d’aiuto nel cercare di capire se l’aumento del rischio è così forte da consigliarci di prendere decisioni diverse dalle donne della popolazione generale, il cui rischio di sviluppare un tumore ovarico è molto basso (1,8%). Inoltre la presenza di mutazioni BRCA1 e BRCA2 è un’importante spia di una predisposizione allo sviluppo di tumore non solo della mammella ma anche dell’ovaio: per questo motivo, in presenza di storia personale o familiare di tumore ovarico è molto importante informarsi, sottoporsi al test BRCA e partecipare a percorsi di prevenzione adeguati per ridurre il rischio di ammalarsi.

• SE IL RISULTATO DEL TEST BRCA È POSITIVO, È POSSIBILE CHE ANCHE ALTRI MEMBRI DELLA FAMIGLIA, CHE ABBIANO O MENO SVILUPPATO UN TUMORE NELL’ARCO DELLA VITA, SIANO PORTATORI DELLA MUTAZIONE.
  Oltre ai figli (maschi e femmine), è importante che anche i fratelli, le sorelle e i genitori prendano in considerazione di avvalersi di una consulenza genetica e di sottoporsi al test BRCA, anche se la scelta di effettuare il test è del tutto personale e deve essere presa liberamente. Scoprire di aver ereditato la mutazione dalla madre oppure dal padre permette di estendere eventualmente l’informazione a zii e cugini di uno specifico ramo della famiglia.
  In sede di consulenza genetica, la raccolta delle informazioni anamnestiche familiari consente di stimare la probabilità di presenza di mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2.

Cosa è il test genetico BRCA1/BRCA2

Il Test BRCA1/BRCA2 è un test di laboratorio che consiste in un semplice prelievo di sangue, dal quale viene estratto il DNA che viene poi sottoposto a indagini molecolari che permettono di individuare la presenza di mutazioni genetiche ereditarie sui geni BRCA1 e BRCA2.

Il test genetico non diagnostica la presenza del tumore ma, attraverso l’identificazione di specifiche mutazioni del patrimonio genetico, consente esclusivamente di individuare le donne che sono portatrici di tali mutazioni ereditarie e quindi di una maggiore predisposizione alla malattia.

Queste alterazioni, se il tumore è ereditario, saranno le stesse nei vari membri della famiglia.

Il test genetico BRCA1/BRCA2 viene effettuato per verificare l’ereditarietà genetica del tumore del seno e dell’ovaio. 

• Se il test è positivo: indica l’esistenza di una mutazione a carico dei geni BRCA e quindi un aumento considerevole del rischio di sviluppare un tumore ovarico.
• Se il test è negativo: indica che non si evidenzia alcuna mutazione ereditaria a carico dei geni BRCA1 e BRCA2.
• Se il test ha risultato di significato incerto (VUS): indica che sono state identificate mutazioni genetiche il cui significato rispetto al rischio di malattia non è chiaro per mancanza di dati sufficienti a confermare o escludere la patogenicità.

A chi è consigliato

Il test genetico BRCA1/BRCA2 è consigliato:

1. A donne già affette da tumore dell’ovaio o del seno.
2. A donne sane ma a rischio perché hanno una storia familiare di malattia. In questo caso, se il test è positivo, consente di intraprendere appropriati programmi di sorveglianza e di riduzione del rischio che la malattia si sviluppi. Poiché la predisposizione può essere ereditata sia dalla madre che dal padre, qualora si sospetti una trasmissione per via paterna è necessario considerare anche i parenti di secondo grado (nonni, zii materni e paterni, nipoti). 

Nel primo caso identificare la mutazione è utile:

a) Per indirizzare la terapia

Sarà possibile accedere a cure più mirate. Le implicazioni terapeutiche legate alla conoscenza che un tumore epiteliale dell’ovaio è associato a mutazione BRCA sono piuttosto rilevanti e condizionano la strategia terapeutica.

In primo luogo, il tumore è particolarmente sensibile ai composti chemioterapici a base di platino - che rappresentano la prima scelta - ma è anche più sensibile a numerose altre terapie.
In modo particolare recentemente è stato scoperto che una specifica categoria di farmaci - che si chiamano inibitori di Parp - sono particolarmente attivi su questi tumori.

Gli inibitori di PARP sfruttano l’impossibilità di rigenerare i danni indotti dalla chemioterapia nelle cellule tumorali.

Il primo dei farmaci appartenenti a questa categoria è attualmente disponibile e rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale. L’utilizzo di questo farmaco come mantenimento al termine della chemioterapia consente di ridurre in maniera veramente importante, cioè dell’83%, il rischio di successiva progressione della malattia.

b) Per identificare un rischio aumentato di nuovi tumori

A scopo terapeutico è anche possibile ricercare le mutazioni BRCA presenti solo nel tumore (si tratta di un test fatto sul tessuto tumorale che l’oncologo eventualmente prescrive insieme o dopo il test sul sangue).

Per i familiari consanguinei di una persona già affetta da tumore ovarico, identificare la mutazione ereditaria serve a capire se hanno un rischio aumentato di sviluppare uno o più tipi di tumore e a intraprendere programmi di prevenzione e di riduzione del rischio di ammalarsi di tumore.

Studi recenti di popolazione hanno evidenziato che le pazienti affette da carcinoma epiteliale ovarico presentano una prevalenza di mutazioni ereditarie BRCA pari al 6-14% indipendentemente dall’età alla diagnosi e dalla presenza di storia familiare per tumore al seno o all’ovaio. Questa percentuale di prevalenza sale al 17-20% nelle pazienti con carcinoma ovarico sieroso, al 23-25% nelle pazienti con carcinoma ovarico sieroso di alto grado e al 30-40% nelle pazienti che rispondono bene alla chemioterapia su base platino, dette anche "platino-sensibili".

Inoltre il 25% delle portatrici di mutazione BRCA hanno una diagnosi di carcinoma ovarico ad una età superiore ai 60 anni. Sulla base di queste evidenze gli specialisti raccomandano di effettuare il test BRCA a tutte le donne sin dalla prima diagnosi..

Le portatrici di mutazione BRCA ereditaria malate di tumore ovarico hanno una prognosi significativamente più favorevole e un tasso di sopravvivenza maggiore perché rispondono meglio alla chemioterapia, cioè alle terapie farmacologiche contenenti derivati del platino.

Questo non deve però abbassare il livello di guardia nei confronti della suscettibilità ad altri tumori, in particolare quello alla mammella. È importante affidarsi all’équipe medica per stabilire un percorso preventivo che consideri ogni opzione disponibile per diminuire il rischio di un secondo tumore, come la sorveglianza intensiva del seno con risonanza magnetica o, in alternativa, l’asportazione chirurgica profilattica delle mammelle.
 

Se il test BRCA è positivo

Se il risultato del test BRCA è positivo, indica l’esistenza di una mutazione a carico dei geni BRCA che compromette la capacità delle cellule di riparare i danni del DNA’, da qui un aumento considerevole del rischio di sviluppare un tumore ovarico. E’ inoltre possibile che anche altri membri della famiglia siano portatori della mutazione.
Il gene mutato potrebbe essere presente da generazioni nella famiglia e potrebbe essere stato ereditato sia dalla madre, sia dal padre. Questo succede la maggior parte delle volte (più del 90% dei casi).
La positività del test genetico suggerisce quindi di considerare la possibilità di informare del risultato del test BRCA anche i familiari, al fine di consentire loro di poter poi instaurare eventuali misure preventive adeguate.

Oltre ai figli (maschi e femmine), è importante che anche fratelli, sorelle e genitori prendano in considerazione di sottoporsi al test BRCA perché, se positivo, potrebbero essere a loro volta esposti a un maggior rischio di sviluppare forme tumorali. In genere, viene proposto di eseguire il test "a cascata" perché se un individuo non risulta portatore non è necessario fare il test ai suoi figli perché la mutazione non "salta" la generazione. Se invece risulta positivo, ciascuno dei suoi figli ha il 50% di probabilità di aver ereditato la mutazione.

La decisione di sottoporsi al test resta strettamente individuale, ma essere a conoscenza di un’eventuale predisposizione genetica permetterà ai familiari di avviare appropriate strategie di sorveglianza e prevenzione, inclusi eventuali interventi di chirurgia profilattica; potranno inoltre decidere di cambiare il proprio stile di vita e le proprie abitudini oppure di pianificare diversamente la propria vita familiare e riproduttiva, ad esempio programmando una gravidanza prima dei trent’anni.

Se il risultato del test BRCA è positivo, ciascun figlio - maschi e femmine - ha una probabilità pari al 50% di aver ereditato la mutazione. E’ importante però sottolineare che: non è il tumore ad essere trasmesso ma solo la predisposizione genetica che determina un aumento del rischio anche se, nelle femmine portatrici della mutazione BRCA il rischio di sviluppare tumore ovarico o della mammella nell’arco della vita è alto.

Anche gli uomini possono essere portatori della mutazione, esattamente come le donne e possono trasmettere la mutazione alle proprie figlie e ai propri figli esattamente come le madri.

La decisione di sottoporsi al test BRCA è una decisione strettamente personale che i familiari potranno affrontare nell’ambito di una consulenza genetica con un’équipe medica specializzata, in grado di fornire tutte le informazioni necessarie per la lettura dei risultati e - in caso di risultato positivo - le eventuali opzioni di sorveglianza e prevenzione.
Il primo passo è proprio quello di affidarsi a un consulente genetico. Non appena si considera di procedere con il test BRCA, con l’aiuto del proprio medico si identifica il centro che eroga il servizio di consulenza genetica. Sarà il consulente genetico a determinare se è opportuno eseguire il test BRCA in base alla storia familiare e a discutere con la persona interessata i rischi potenziali, i limiti e vantaggi del test stesso.
 

Misure di prevenzione e riduzione del rischio

Nel caso in cui altri membri della famiglia siano positivi al test BRCA è possibile valutare insieme ad un’equipe medica i più appropriati percorsi di riduzione del rischio che consentano una diagnosi precoce o una riduzione della probabilità di sviluppare un tumore ovarico o un tumore della mammella. .

• Nel caso del tumore ovarico, dato che le strategie di sorveglianza su tube e ovaie si sono rivelate scarsamente efficaci, si possono seguire due strade:

• La chirurgia profilattica o preventiva che consiste nell’asportazione di un organo sano prima dello sviluppo del tumore. Nello specifico si parla di annessiectomia bilaterale (cioè l’asportazione chirurgica delle tube e delle ovaie) che rappresenta ad oggi l’opzione di prevenzione più sicura in quanto riduce del 96% il rischio di tumore all’ovaio e del 56% il rischio di tumore al seno. L’effetto protettivo di questa opzione è tanto maggiore quanto prima si fa l’asportazione, ma togliere le ovaie significa andare in menopausa; per questo motivo si cerca di effettuare l’intervento intorno ai 40 anni, al completamento della vita riproduttiva, anticipando quindi la menopausa naturale.

• l’assunzione della pillola anticoncezionale che, assunta per lunghi periodi (almeno 4 anni), riduce fino al 50% il rischio di tumore all’ovaio sfruttando l’effetto protettivo dei contraccettivi orali. Questa modalità è valida specie nelle donne molto giovani. Occorre però dire che in relazione al possibile effetto sul rischio di tumore della mammella (che è alto nelle donne portatrici di mutazione BRCA) la scelta della pillola come solo metodo di riduzione del rischio non viene raccomandata dalle linee guida internazionali attuali. Non vi è invece motivo di non assumere la pillola a scopo contraccettivo perché l’aumento del rischio di tumore mammario non sembra essere diverso da quello delle donne non portatrici e ci attendiamo un effetto protettivo rispetto al rischio ovarico. E’ un bilancio personale tra pro e contro che ciascuna donna deve fare, consigliata dal medico.

• Il rischio di tumore ovarico si riduce anche a seguito di gravidanza. In generale, le donne con mutazione BRCA non hanno specifiche controindicazioni alla maternità rispetto al rischio di tumore dopo le gravidanze. Una possibilità è quella di programmare una gravidanza più precocemente di quanto si immaginava di fare. Anche in questo caso è importante parlare con il proprio medico per valutare a fondo ogni possibilità.

• Nel caso del tumore della mammella disponiamo di esami che consentono una diagnosi precoce nella maggior parte dei casi (risonanza magnetica mammaria e mammografia). Comunque la mastectomia, cioè l’asportazione chirurgica delle mammelle, si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio di tumore al seno fino al 90%.

Infine non bisogna mai dimenticare di adottare uno stile di vita sano. I dati disponibili raccomandano una riduzione del peso corporeo quando necessario, una regolare attività fisica (almeno 20 minuti al giorno di attività aerobica) e un’alimentazione sana.

E’ IMPORTANTE SOTTOLINEARE CHE LA SCELTA DI SOTTOPORSI AD UN INTERVENTO DI CHIRURGIA PROFILATTICA O PREVENTIVA, E’ STRETTAMENTE PERSONALE E NECESSITA DI UNA RIFLESSIONE SERIA E APPROFONDITA, SUPPORTATA DA SPECIALISTI CHE FORNISCANO INFORMAZIONI PRECISE NON SOLO SUI BENEFICI DELLA PROCEDURA MA ANCHE SUI RISCHI LEGATI ALL’IMPATTO SULLA VITA RIPRODUTTIVA E SULLA QUALITA’ DELLA VITA LEGATA ALLA MENOPAUSA PRECOCE.
 

A chi rivolgersi

La decisione di sottoporsi al test BRCA1/BRCA2 è strettamente personale e solo la donna che pensa di essere a rischio ha il diritto di prenderla. Deve essere comunque frutto di un’ attenta riflessione sulle implicazioni che l’esito del test può avere sulla propria vita e su quella dei propri familiari. 

Prima di decidere è importante raccogliere tutte le informazioni rivolgendosi a un centro di genetica oncologica. Il medico curante può fare una richiesta per Consulenza  Genetica Oncologica o chiedendo direttamente al proprio oncologo ginecologo se si ha già una diagnosi di tumore ovarico.

La Consulenza Genetica Oncologica si articola attraverso la ricostruzione e la valutazione della storia familiare e la comunicazione al paziente e/o ai suoi familiari delle informazioni relative alle opzioni diagnostiche, terapeutiche e di prevenzione disponibili. In casi selezionati, il riconoscimento di un elevato rischio di sviluppare tumori specifici si può accompagnare all’attuazione, in individui geneticamente predisposti, di interventi clinico-chirurgici ad hoc, in grado di ridurre la mortalità e/o la morbilità per tali neoplasie.

Gli individui a rischio per tumore eredofamiliare vengono indirizzati alla CGO dai medici di medicina generale, che sono i primi interlocutori responsabili della salute della popolazione, ed i medici specialisti che si occupano della diagnosi e cura delle patologie di interesse oncologico.

Per fare il test BRCA1/BRCA2 è necessario firmare un consenso informato. Nel consenso informato sono riportate tutte le informazioni relative al test, alle sue  implicazioni e alla privacy. E’ importante leggere con attenzione il consenso informato, chiedere chiarimenti al proprio medico se ci sono dubbi, e firmarlo solo quando ci si sente pronte.
 

Fonti

ACTO ONLUS - Alleanza contro il tumore ovarico

Fondazione Umberto Veronesi
 

Dove si esegue il test BRCA in Sardegna

Presidio Ospedaliero Roberto Binaghi dell’ASL Cagliari
Servizio di Consulenza Genetica Oncologica (CGO), Responsabile Prof.ssa Sabrina Giglio.

Via Is Guadazzonis, 2 - 09126 Cagliari (CA)

Ubicato nella parte sud della pineta del parco di Monte Urpinu, al numero civico 2 della via Is Guadazzonis, è facilmente raggiungibile tramite l’Asse Mediano di Scorrimento ed è servito dalle linee 3, 5, 6 e 10 del CTM.​

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Ambulatorio di Consulenza Genetica: tel. 070 60 92 855

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